Съдът нарежда на UnitedHealth да повтори 67 000 отказани искания за поведенчески грижи

Федерален съдия нареди на UnitedHealth Group да обработи отново десетки хиляди искове от пациенти с поведенческо здраве, за да коригира предишната си употреба на прекалено рестриктивни насоки за покритие - „фундаментално погрешен“ подход, постановен от съдията миналата година, който беше „опетнен“ от здравето финансови интереси на застрахователя.

Заповедта във вторник дойде повече от година след като съдия Джоузеф Сперо от Окръжния съд на САЩ в Северна Калифорнияуправлявалче отделът за поведенческо здраве на UnitedHealth използва вътрешни насоки за отричане на твърдения, които се отклоняват от условията на здравните планове на пациентите.

Отделът използва насоките „за да защити крайния си резултат“, пише Сперо в заповедта си тази седмица. Обединеното поведенческо здраве (UBH) „излъга държавните регулатори“, за да прикрие неправомерно поведение, пише съдията, а ръководителите, отговорни за насоките, „умишлено се опитаха да подведат съда по време на процеса по този въпрос“.

„Вредата, която UBH причини от прилагането на прекалено рестриктивни насоки за определяне на покритието, надхвърля парите, изразходвани от членовете на класа, които биха могли да си позволят да получат лечението, което UBH отказа да покрие“, пише Сперо.

Пен щат футбол срещу щат Мичиган

„По-скоро това беше несправедливото отсъждане на искове, което беше изпитано от всички членове на класа (и за някои ги лиши от така необходимото лечение, което трябваше да бъде покрито от техните здравни планове) ...“, добави той. „Справедливото определяне на претенциите на членовете на класа също ще им позволи да коригират „записа“, така че да могат, ако е уместно, да търсят други средства за защита.“

Говорител на базираната в Минетонка UnitedHealth Group каза, че компанията преглежда поръчката и обмисля опции, включително обжалване. Джим Моун, централа на Associated Press UnitedHealth Group в Минетонка.

„През последните няколко години предприехме конкретни стъпки за подобряване на достъпа до качествени грижи чрез подобряване на покритието чрез разработени от клиницисти насоки, основани на доказателства, разширяване на нашата мрежа от доставчици и предоставяне на нови начини за хората за бърз достъп до грижи“, казаха от компанията. в изявление. „Ние сме фокусирани върху това да гарантираме, че нашите членове получават качествените, състрадателни грижи, от които се нуждаят, и ще продължим да работим в тясно сътрудничество с хората в общността за поведенческо здраве по този важен въпрос.



Адвокатите казаха, че повече от 50 000 пациенти са в класа на ищците, чиито искове за резидентно или амбулаторно лечение са били отхвърлени, тъй като UBH е използвала насоките. Ищците твърдят, че UBH е отказала на тях или на зависимите им лица за лечение в стационарни или амбулаторни условия между 2011 и 2016 г.

Груповият иск включва 11 посочени ищци, включително DeeDee Tillitt от Edina, чийто 21-годишен синпочинал от свръхдоза наркотициняколко месеца след като UBH каза, че повече няма да плаща за лечение в дома на неговата наркомания.

Заповедта, издадена във вторник, изисква дъщерното дружество на UnitedHealth Group да използва по-добри насоки за вземане на решения за покритие и да обучава служителите на компанията за тяхното използване. Компанията също така трябва да обработи приблизително 67 000 иска за покритие, които преди са били отхвърлени.

Няма гаранция, че UBH вече ще покрие исковете, но „ние сме уверени, че този път много хора ще получат различно решение“, каза Каролайн Рейнолдс, адвокат на ищците в адвокатската кантора Zuckerman Spaeder LLP .

Съдът ще назначи специален майстор, който да наблюдава повторното обработване на искове, което трябва да отнеме около една година, каза Рейнолдс.

В своето решение от 2019 г. Сперо установи, че насоките на UBH затрудняват пациентите да получат покритие. Компанията поставя прекомерен акцент върху справянето с острите симптоми, установи той, вместо да лекува основните състояния.

Съдията също така обвини насоките за това, че не се занимават с ефективното лечение на съпътстващите се състояния и нарушават стандартите за грижа за тласкане на пациентите към по-ниски нива на грижи. Уникалните нужди на децата и юношите също не са били правилно адресирани, реши Сперо.

„Акцентът върху намаляването на разходите, който беше заложен в процеса на разработване на насоки на UBH, всъщност опетни процеса, карайки UBH да взема решения относно насоките въз основа колкото или повече на собствената си крайна линия, така и на интересите на членовете на плана, на които дължи фидуциарно задължение“, пише съдията през 2019 г.